σε νοσηλευόμενα παιδιά με γρίπη, σε άτομα με σοβαρή ή παρατεταμένη νόσο και σε άτομα υψηλού κινδύνου για επιπλοκές της γρίπης, συμπεριλαμβανομένων των παιδιών ηλικίας κάτω των 5 ετών (ειδικά <2 ετών). Αυτές οι οδηγίες συνιστούν επίσης την εξέταση της χρήσης αντιιικών σε άτομα με συμπτώματα για λιγότερο από 48 ώρες και σε άτομα με επαφές υψηλού κινδύνου στο σπίτι. Για τους παιδίατρους, αυτό συχνά περιλαμβάνει ασθενείς με έγκυες, ηλικιωμένες ή ανοσοκατεσταλμένα μέλη της οικογένειας ή μικρότερα αδέλφια. Αυτές οι οδηγίες υποστηρίζονται από ευρήματα από τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες δοκιμές (RCTs) τόσο σε παιδιά όσο και σε ενήλικες, καθώς και από ένα ισχυρό σύνολο παρατηρητικών μελετών που υποστηρίζουν τη συνιστώμενη χρήση τους.
Υπάρχουν 4 αντιιικά φάρμακα που έχουν εγκριθεί από τον Οργανισμό Τροφίμων και Φαρμάκων (FDA) για χρήση σε εξωτερικούς ασθενείς: η οσελταμιβίρη, η μπαλοξαβίρη, η ζαναμιβίρη και η περαμιβίρη. Η οσελταμιβίρη είναι το πιο συχνά συνταγογραφούμενο αντιιικό φάρμακο κατά της γρίπης, αντιπροσωπεύοντας περισσότερο από το 99% της χρήσης αντιιικού φαρμάκου κατά της γρίπης στον παιδιατρικό πληθυσμό λόγω της ευρείας διαθεσιμότητάς της, του χαμηλού κόστους, του καλά μελετημένου προφίλ ασφάλειας και της έγκρισης για χρήση σε παιδιά ηλικίας κάτω των 5 ετών. 2 , 4 Η κύρια αναφερόμενη παρενέργεια είναι ο έμετος, με αριθμό που απαιτείται για να προκαλέσει βλάβη 1 στους 17 ή περίπου 6% σε σύγκριση με το εικονικό φάρμακο. 5 Υπάρχει επίσης μια προειδοποίηση στην ετικέτα του FDA για σπάνια νευροψυχιατρικά συμβάντα, αν και αυξανόμενα στοιχεία υποδηλώνουν ότι αυτά τα συμβάντα σχετίζονται με την ίδια τη γρίπη και όχι με την οσελταμιβίρη.
Οι στοχευμένες παρεμβάσεις που αποσκοπούν στην αύξηση της αντιιικής θεραπείας, σύμφωνα με τις κατευθυντήριες γραμμές, θα ωφελήσουν τόσο τους μεμονωμένους ασθενείς όσο και την κοινωνία γενικότερα. Η γρίπη είναι μια συχνή λοίμωξη με 40 έως 80 εκατομμύρια ασθένειες κατά την περίοδο της γρίπης 2024-2025.9 Το συνολικό αποτέλεσμα ακόμη και μέτριων μειώσεων στη διάρκεια των συμπτωμάτων, τη μετάδοση του ιού, την απουσία από το σχολείο/την εργασία, τη χρήση αντιβιοτικών ή τις επιπλοκές που σχετίζονται με τη γρίπη, όταν τίθενται στο πλαίσιο δεκάδων εκατομμυρίων ασθενειών γρίπης, είναι σημαντικό. Ωστόσο, τα αντιιικά φάρμακα της γρίπης παραμένουν υποχρησιμοποιούμενα στις Ηνωμένες Πολιτείες, καθώς σχεδόν το 40% των παιδιών που διατρέχουν υψηλό κίνδυνο επιπλοκών της γρίπης δεν λαμβάνουν αντιιική θεραπεία.
Σε αυτό το τεύχος του Pediatrics , οι Bassett et al. ρίχνουν φως σε πιθανούς λόγους για την υποχρήση των αντιιικών φαρμάκων της γρίπης, και συγκεκριμένα της οσελταμιβίρης.12 Οι συγγραφείς πραγματοποίησαν μια μελέτη βασισμένη σε βινιέτα, στην οποία συμμετείχαν πάροχοι παιδιατρικών εξωτερικών ιατρείων σε 7 ιδρύματα, δημιουργώντας φανταστικές περιπτώσεις όπου υπήρχε αναμενόμενη ασυνέπεια στη φροντίδα. Οι συγγραφείς διαπίστωσαν σημαντική μεταβλητότητα στις αποφάσεις για αντιιική θεραπεία, οι οποίες ποίκιλαν ανάλογα με την ειδικότητα του παρόχου, την τοποθεσία μελέτης και τον αναφερόμενο αριθμό κρουσμάτων γρίπης το προηγούμενο έτος. Δεν υπήρχαν πληροφορίες σχετικά με την ενημέρωση των παρόχων σχετικά με τις εθνικές κατευθυντήριες γραμμές που να συσχετίζονται με τις αποφάσεις θεραπείας. Οι συγγραφείς διατύπωσαν την υπόθεση 3 πιθανούς λόγους για τη διακύμανση στη χρήση αντιιικών:
(1) ανεπαρκής ενημέρωση σχετικά με τις εθνικές κατευθυντήριες γραμμές και τα κλινικά στοιχεία για τις συστάσεις τους,
(2) σκεπτικισμός σχετικά με τα κλινικά οφέλη των αντιιικών φαρμάκων και
(3) ανησυχία για τις παρενέργειες.
Οι Bassett et al. έθεσαν περαιτέρω ερωτήσεις στους παρόχους σχετικά με το ποιες πρόσθετες πληροφορίες θα ήταν επιθυμητές για την ενημέρωση των αποφάσεων θεραπείας. Περίπου το 85% των ερωτηθέντων ανέφεραν ότι οι πρόσθετες τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες δοκιμές για αντιιικά ήταν μέτριας ή εξαιρετικά σημαντικές, με πάνω από τα δύο τρίτα να αναφέρουν τη νοσηλεία ή τη διάρκεια των συμπτωμάτων ως τα κύρια αποτελέσματα ενδιαφέροντος. Τα επιθυμητά δευτερεύοντα αποτελέσματα περιελάμβαναν, μεταξύ άλλων, τις χαμένες ημέρες εργασίας/σχολείου, τη διάρκεια των συμπτωμάτων και τις μη προγραμματισμένες επισκέψεις σε εξωτερικά ιατρεία.
Με αυτές τις νέες πληροφορίες από τους Basset et al, τίθεται το ερώτημα: χρειαζόμαστε περισσότερα στοιχεία για τα αντιιικά φάρμακα της γρίπης ή χρειαζόμαστε καλύτερη ενημέρωση και συμμόρφωση με τις εθνικές οδηγίες; Σαφώς, οι πάροχοι επιθυμούν περισσότερα δεδομένα σχετικά με την αποτελεσματικότητα των αντιιικών φαρμάκων, αλλά δηλώνουν ότι θέλουν πληροφορίες για τα αποτελέσματα που είναι τόσο καλά μελετημένες όσο και ανεπαρκώς μελετημένες. Οι οδηγίες των AAP, IDSA και CDC υποστηρίζονται από ευρήματα από τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες δοκιμές (RCTs) σε παιδιά με ήπια έως μέτρια γρίπη σε εξωτερικό ιατρείο με κύρια αποτελέσματα τη διάρκεια των συμπτωμάτων ή τον χρόνο έως την ανακούφιση των συμπτωμάτων. 5 , 13–16 Οι μετα-αναλύσεις αυτών των τυχαιοποιημένων ελεγχόμενων δοκιμών (RCTs) δείχνουν ότι, μεταξύ των ατόμων με εργαστηριακά επιβεβαιωμένη γρίπη, η αντιιική θεραπεία εντός 48 ωρών από την έναρξη των συμπτωμάτων μειώνει τη διάρκεια των συμπτωμάτων κατά περίπου 30 ώρες σε παιδιά χωρίς άσθμα, 5 συγκρίσιμη με τη μείωση των 25 ωρών σε δοκιμές ενηλίκων. 14 Είναι επίσης αξιοσημείωτο ότι τα αντιιικά φάρμακα είναι πιο αποτελεσματικά νωρίς στην πορεία της νόσου. Για παράδειγμα, μια τυχαιοποιημένη ελεγχόμενη μελέτη σε παιδιά ηλικίας 1 έως 3 ετών διαπίστωσε ότι η χρήση αντιιικών φαρμάκων κατά της γρίπης εντός 24 ωρών από την έναρξη των συμπτωμάτων μείωσε τη διάρκεια των συμπτωμάτων κατά περίπου 3 ημέρες σε σύγκριση με το εικονικό φάρμακο, 17 παρόμοια με μια δοκιμή σε ενήλικες για την πρώιμη έναρξη αντιιικών φαρμάκων.
Οι τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες δοκιμές (RCT) για αντιιικά σε παιδιά καταδεικνύουν επίσης οφέλη εκτός της διάρκειας των συμπτωμάτων, όπως μειώσεις στο ιικό φορτίο, τη χρήση αντιβιοτικών, την απουσία από τον παιδικό σταθμό, την απουσία από την εργασία των γονέων, τη μετάδοση του ιού και κοινές επιπλοκές που σχετίζονται με τη γρίπη, όπως η οξεία μέση ωτίτιδα. Παρόλο που οι παιδιατρικές τυχαιοποιημένες δοκιμές (RCT ) δεν ήταν επαρκείς για την αξιολόγηση της πνευμονίας που σχετίζεται με τη γρίπη, οι τυχαιοποιημένες δοκιμές σε ενήλικες14 και οι παιδιατρικές μελέτες κοόρτης22 υποστηρίζουν την άποψη ότι τα αντιιικά της γρίπης προλαμβάνουν τις λοιμώξεις του κατώτερου αναπνευστικού συστήματος. Ωστόσο, οι μειώσεις στη μετάδοση της γρίπης μπορεί να διαφέρουν μεταξύ των αντιιικών. Σε μια μεγάλη, πολυεθνική, τυχαιοποιημένη δοκιμή, η θεραπεία του περιστατικού αναφοράς με μπαλοξαβίρη μείωσε τη μετάδοση στο σπίτι κατά περίπου 30% σε σύγκριση με το εικονικό φάρμακο.20 Μια μικρότερη τυχαιοποιημένη δοκιμή που πραγματοποιήθηκε στο Μπαγκλαντές υποδηλώνει μια πιο μέτρια μείωση στη μετάδοση του ιού με θεραπεία με οσελταμιβίρη.
Παρόλο που η γρίπη και οι επιπλοκές της αποτελούν συχνή αιτία νοσηλείας σε παιδιά, 24 η συντριπτική πλειοψηφία των παιδιών με γρίπη δεν χρειάζονται νοσοκομειακή περίθαλψη. Υπήρξαν πολύ λίγες νοσηλείες σε παιδιατρικές τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες δοκιμές (RCTs) για να αξιολογηθεί εάν τα αντιιικά φάρμακα αποτρέπουν τη νοσηλεία. 5 Μια κλινική δοκιμή που θα βασιζόταν σε ένα πρωτεύον αποτέλεσμα νοσηλείας θα απαιτούσε περισσότερους από 100.000 παιδιατρικούς συμμετέχοντες με γρίπη, εγείροντας ερωτήματα σχετικά με τη σκοπιμότητά της. Οι μετα-αναλύσεις από τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες δοκιμές ενηλίκων ήταν επίσης σημαντικά ανεπαρκείς για την αξιολόγηση των συσχετίσεων μεταξύ οσελταμιβίρης και νοσηλείας. Καλά εκτελεσμένες παρατηρητικές μελέτες σε παιδιά υποδηλώνουν ότι η οσελταμιβίρη σχετίζεται με μειωμένο κίνδυνο νοσηλείας που σχετίζεται με τη γρίπη.
Παρά τα αυξανόμενα στοιχεία που υποστηρίζουν τη συνιστώμενη χρήση αντιιικών φαρμάκων κατά της γρίπης, παραμένουν επιπλέον ερωτήματα και τονίζονται από τους Basset et al. Ποιοι υποπληθυσμοί παιδιών ωφελούνται περισσότερο από τα αντιιικά φάρμακα της γρίπης; Τα περισσότερα παιδιά έχουν αυτοπεριοριζόμενη νόσο γρίπης και δεν είναι όλες οι παθήσεις υψηλού κινδύνου ίδιες. Η θεραπεία ενός ανοσοκατεσταλμένου παιδιού με νόσο γρίπης είναι μια εύκολη απόφαση, αλλά τι γίνεται με ένα παιδί με παχυσαρκία και ήπια νόσο την 4η ημέρα των συμπτωμάτων; Είναι οι νεότεροι παράγοντες όπως η μπαλοξαβίρη πιο αποτελεσματικοί από την οσελταμιβίρη σε ορισμένους πληθυσμούς; Η γρίπη είναι απρόβλεπτη και μπορεί να έχει σοβαρές εκδηλώσεις. Η πρόσφατη περίοδος γρίπης 2024-2025 ανέδειξε νευρολογικές επιπλοκές της γρίπης, συμπεριλαμβανομένης της νεκρωτικής εγκεφαλοπάθειας, των επιληπτικών κρίσεων και του εγκεφαλικού οιδήματος. Περισσότερες από τις μισές από αυτές τις απειλητικές για τη ζωή νευρολογικές επιπλοκές εμφανίζονται σε κατά τα άλλα υγιή παιδιά. 29 , 30 Το ερώτημα παραμένει εάν τα αντιιικά φάρμακα προλαμβάνουν τις ασυνήθιστες αλλά σοβαρές επιπλοκές της γρίπης.
Η βέλτιστη χρήση των αντιιικών φαρμάκων αποτελεί πρόκληση λόγω της σύντομης περιόδου επώασης της γρίπης και της ταχείας αύξησης και πτώσης του ιικού φορτίου στις περισσότερες περιπτώσεις.31 Τα αντιιικά είναι πιο αποτελεσματικά όταν χρησιμοποιούνται νωρίς στην πορεία της νόσου της γρίπης και η εφαρμογή της έγκαιρης διάγνωσης για τη μεγιστοποίηση του οφέλους των αντιιικών είναι κρίσιμη. Απαιτούνται μελέτες που εστιάζουν στα εμπόδια και τους παράγοντες που διευκολύνουν την αντιιική θεραπεία για να διαμορφώσουν αποτελεσματικές παρεμβάσεις για τη βελτίωση της φροντίδας που συμφωνεί με τις κατευθυντήριες γραμμές. Οι πρόσφατες εγκρίσεις του FDA για τον έλεγχο της γρίπης στο σπίτι παρέχουν την ευκαιρία να μειωθεί η περίοδος μεταξύ της διάγνωσης και της αντιιικής θεραπείας. Οι ρεαλιστικές τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες δοκιμές (RCT), η βελτίωση της ποιότητας και οι προσεγγίσεις της επιστήμης εφαρμογής που στοχεύουν στη μείωση του χρόνου έως την αντιιική θεραπεία θα μπορούσαν να έχουν σημαντικό αντίκτυπο στα αποτελέσματα της γρίπης.
Τα αντιιικά φάρμακα αποτελούν κρίσιμο εργαλείο για τη συμπλήρωση του εμβολιασμού στη διαχείριση της γρίπης. Παρά τις εκκλήσεις των κλινικών ιατρών για περισσότερες τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες δοκιμές (RCTs) σχετικά με την αποτελεσματικότητα των αντιιικών φαρμάκων, πολλά κλινικά σημαντικά αλλά σπάνια αποτελέσματα της γρίπης δεν είναι εφικτό να αξιολογηθούν με τη χρήση τυχαιοποιημένων ελεγχόμενων δοκιμών (RCTs) στον γενικό παιδιατρικό πληθυσμό ή μπορεί να είναι ανήθικα σε ορισμένους πληθυσμούς λόγω των γνωστών οφελών των αντιιικών φαρμάκων. Απαιτούνται μελέτες σχετικά με τα εμπόδια και τους παράγοντες που διευκολύνουν την αντιιική θεραπεία, τη μείωση του χρόνου έως την αντιιική θεραπεία, τη συγκριτική αποτελεσματικότητα των αντιιικών φαρμάκων και τις σοβαρές επιπλοκές που σχετίζονται με τη γρίπη. Δεδομένων των τρεχόντων δεδομένων σχετικά με τα αντιιικά φάρμακα της γρίπης, οι πάροχοι θα πρέπει να ακολουθούν τις συστάσεις των AAP, CDC και IDSA για άμεση θεραπεία της γρίπης σε άτομα που διατρέχουν υψηλό κίνδυνο επιπλοκών της γρίπης.
